Aanmelden

Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande velden in te vullen tbv uw aanmelding bij Sorera.

Naam aan te melden client

Achternaam *

Voorvoegsel

Voorletters *

Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *

Adres *

Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast)

Telefoon mobiel

Email *

Verwijzer

Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer

U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Indien u niet via zorgdomein verwezen wordt, dan graag hier de verwijsbrief van uw huisarts uploaden.

Overige gegevens

BSN *

Geef een geldige BSN op

Geslacht *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj Geef een geldig geboortedatum op

Opleiding *

Leefsituatie *

Burgerlijke staat *

Werksituatie *

Reden aanmelding *

Voorgeschiedenis klachten *

Het gaat hier om hoe lang de klachten al bestaan, heeft u al eerder deze klachten of andere klachten gehad. Hoe zijn die toen over gegaan.

Welke medicatie gebruikt U? *

Middelengebruik *

Geef hierbij een overzicht van welke middelen u gebruikt, hoeveel, en of u het als problematisch ervaart. Denk daarbij aan: Koffie, alcohol, drugs, roken, gokken, internet/telefoon gebruik, gaming.